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Tratamiento de la Incontinencia de Orina de Esfuerzo
La incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) afecta a millones de mujeres alrededor del mundo. Las que la padecen experimentan disconfort y restricciones en su actividad laboral, física y social. A pesar de su impacto, la mayoría de las mujeres no manifiestan este problema al médico, ya sea por desconocimiento de su problema o por pudor.
Básicamente hay dos causas primarias para el desarrollo de la IOE:
1.) La hipermovilidad de la unión vesicouretral (IOE anatómica)
2.) Daño en el mecanismo esfinteriano (deficiencia intrínseca del esfínter). Estas dos formas de incontinencia urinaria generalmente coexisten.
Ante la confirmación diagnóstica de IOE el médico y la paciente cuentan con distintas posibilidades terapéuticas que muchas veces se complementan.
En general la primera opción - y la que menor riesgo de complicaciones presenta - es el manejo conservador , que consiste en modificaciones de ciertos hábitos tales como disminución de sobrepeso, dejar de fumar y corregir la constipación. La terapia física aplicada sobre los músculos y fascias del piso pelviano da buenos resultados en algunas mujeres cuando se realiza en forma intensiva y por lapso no menor de 15-20 semanas.
El uso de dispositivos vaginales o intrauretrales específicos para el control de la continencia de orina (bastante utilizados en otros países) se ve limitado entre nosotros por el difícil acceso de los mismos en el mercado nacional.
El tratamiento farmacológico se centra principalmente en la utilización de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (por ej. la dulexetina) , que a mostrado resultados alentadores en estudios de fase II y III de experimentación, pero presentan cierta incidencia de efectos adversos y contraindicaciones que limitan su uso para casos especiales.
El tratamiento quirúrgico fue la primera opción terapéutica que brindara un porcentaje aceptable de solución del problema lo cual hizo que desde la segunda mitad del siglo pasado hasta hoy se haya descrito más de 150 técnicas quirúrgicas para corregir la IOE. Los objetivos de la cirugía clásica antiincontinencia son:
- Elevar el cuello vesical y la uretra proximal (recomponer el ángulo uretro-vesical posterior).
- Incrementar la resistencia de flujo.
- Proveer soporte al cuello vesical y evitar el funnelling (efecto embudo en la unión vesicouretral).
La colposuspención de Burch es considerada, desde hace bastante tiempo, el tratamiento quirúrgico más efectivo con resultados de curación del 85% a 5 años. Este procedimiento presenta una incidencia de complicaciones operatorias de hasta un 20% de los casos, como así también una disfunción del vaciado entre el 2-27% de los postoperatorios con o sin hiperactividad del detrusor lo cual se lo describe entre un 8-27% de casos. La utilización de la vía laparoscópica para practicar la Burch presenta la ventaja de evitar grandes incisiones, menor internación y mayor comodidad para la paciente pero el índice de curación a largo plazo todavía es un tema de discusión. Si bien no hay muchos estudios randomisados que comparen ambos tipos de abordaje, hay dos variables importantes a tener en cuenta que son la competencia y experiencia del cirujano laparoscopista practicando la operación y el número de suturas que se coloquen para la colposuspención, ya que está demostrado mejores resultados cuando se colocan dos suturas de cada lado que cuando se coloca sólo una.
Concomitante con la idea de la corrección quirúrgica del cistouretrocele que condiciona la IOE, algunos estudiosos pensaron en la posibilidad de utilizar ciertos elementos protésicos que se encargaran de corregir la pérdida del ángulo vesico-uretal posterior. La primera descripción de esta idea utilizando un “sling” (cincha, cabrestillo) se remonta a 1907 cuando Von Giordano utilizó una porción de fascia gracilis colocándola debajo de la uretra, atravesando la fascia de los rectos y fijándola al pubis. Los resultados no fueron muy aleatorios por la poca duración del material biológico utilizado para el efecto suspensor. Los sling sintéticos se desarrollaron a partir de la década del 60 al poder utilizarse materiales de distintas características en cuanto su composición, porosidad y flexibilidad.
El principio de acción del sling clásico consiste en que al ser colocado debajo del cuello vesical actúa como una plataforma de contención, permitiendo la compresión y cierre de la uretra ante un incremento de la presión abdominal tal como sucede en un piso pelviano intacto. La fibrosis que se produce como respuesta a la presencia del sling como cuerpo extraño sirve de soporte al cuello vesical impidiendo su hipermovilidad y disfunción.
En 1996 Ulmsten describe la técnica del TVT (tension free vaginal tape) en la cual una cinta de polipropileno es colocada debajo de la uretra media y con el uso de dos agujas curvas que se introducen a través de una incisión vaginal, perforan el diafragma urogenital y pasa en forma de ciego el espacio retropúbico hacia el área suprapúbica. La cinta se ajusta sin tensión y sin necesidad de puntos de fijación.
El concepto con que se desarrolló esta cirugía tiene en cuenta la teoría integral actual de la incontinencia de orina y propone que la IOE sería el resultado de la falla de los ligamentos pubouretrales de la uretra media.
Los porcentajes de curación con este procedimiento a 5 años se equiparan a los de la Burch clásica (85%) pero con menores costos de internación y recuperación más rápida de la paciente. Se reportan complicaciones operatorias en 5-10% de casos; disfunciones de vaciado en un 7-11% e hiperactividad del detrusor en un 7-10% de los postoperatorios.
Entre las complicaciones operatorias que se presentan se citan perforaciones vesicales o intestinales, lesiones nerviosas y de grades vasos, infección, erosiones de la cinta sobre la mucosa y fístulas.
Con el objetivo de disminuir algunas de estas complicaciones (aquellas que son consecuencia de la penetración en el espacio retropúbico), Delmore, en 2001, propone y describe la técnica de colocación de la cinta por vía transobturatriz (TOT).
En 2002, Dargent realiza la operación en 71 pacientes utilizando la vía TOT con resultados de éxito similares al TVT. Estudios con seguimiento de más de tres años muestran índices de curación equiparables a los del TVT.
La perforación vesical - que es la complicación más frecuente reportada con el TVT (0,8-21%) - se reduce significativamente con el TOT.
Como otra herramienta terapéutica hoy se cuenta con agentes de relleno que se inyectan debajo de la submucosa uretral creando un pronunciamiento artificial del ángulo uretrovesical posterior y así se restaura la continencia. La tasa de éxito del procedimiento depende del material utilizado y su deterioro a dos años es de aproximadamente el 50%. Este procedimiento tiene muy baja morbilidad y puede ser una alternativa del tratamiento de la IOE cuando otras intentos han fallado o en aquellas pacientes no aptas para procedimientos quirúrgicos.
Como otra herramienta terapéutica hoy se cuenta con agentes de relleno que se inyectan debajo de la submucosa uretral creando un pronunciamiento artificial del ángulo uretrovesical posterior y así se restaura la continencia. La tasa de éxito del procedimiento depende del material utilizado y su deterioro a dos años es de aproximadamente el 50%. Este procedimiento tiene muy baja morbilidad y puede ser una alternativa del tratamiento de la IOE cuando otras intentos han fallado o en aquellas pacientes no aptas para procedimientos quirúrgicos.
Conclusiones
Con la premisa demostrada que la primera cirugía es la que tiene mayores chances de curación, la elección del procedimiento va a depender de la familiaridad del cirujano con la técnica, con el tipo y grado de lesión del piso pelviano, de los estudios clínicos y de una correcta evaluación urodinámicas preoperatoria.
Los objetivos de toda la cirugía ideal son:
a) que cure
b) que dure
c) mínima morbilidad
d) bajo costo
e) que mejore la calidad de vida
f) poca internación
g) rápida reinserción laboral.
En el tratamiento de la incontinencia de orina todavía se esta buscando alcanzar estos ideales. Las modificaciones en la técnica del sling y el desarrollo de las cintas sin tensión ha renovado el interés en este procedimiento como primera opción de tratamiento. El TVT se presenta como la opción con mejor perfil de costo-efectividad, manteniendo los índices de curación de la colposuspención abierta pero disminuyendo la morbilidad, la estadía hospitalaria y el tiempo de retorno al trabajo.
El continuo lanzamiento al mercado de nuevos productos debe ser tomado con prudencia por parte del médico asistencial, ya que las teóricas ventajas de nuevos dispositivos necesitan ser corroboradas con estudios clínicos bien controlados.
Cabe recordar que la adopción continua de nuevas técnicas somete al paciente a continuas curvas de aprendizaje que atentan a los resultados finales aplicados en los pacientes mismos.