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Patología Mamaria
Las enfermedades de la mama en la mujer comprenden diferentes trastornos, benignos o malignos, que por lo general se manifiestan con dolor mamario, secreción por el pezón o por la presencia de un tumor palpable. En las mujeres jóvenes premenopáusicaspredominan las enfermedades benignas, mientras que conforme avanza la edad, aumenta la frecuencia de patología maligna.
Para estudiar las enfermedades de la mama es necesario combinar una historia clínica detallada con una exploración minuciosa de ambas mamas y axilas, estudios de diagnóstico por imagen y, cuando esta indicado, una biopsia.
Anatomía de la Mama
La mama esta formada por tejido fibroadiposo y por un sistema de conductos. Los conductos galactóforos, situados en el pezón, se ramifican en el interior de la mama desembocando en pequeños ductos y acinos glandulares productores de leche durante la lactancia. El resto de la mama esta compuesto por tejido conjuntivo, tejido adiposo, (el cual aumenta con la edad), y ligamentos que proporcionan el soporte ligamentario de las mamas.
Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la axila del mismo lado desembocando en uno o dos ganglios axiales (ganglios centinelas). Los ganglios linfáticos de la axila reciben la mayor parte de la linfa proveniente de la mama, por lo tanto reciben con mas frecuencia metástasis del cáncer mamario ya que las células malignas que se desprenden de un tumor maligno se expanden a través de la linfa. Sin embargo existen otras vías que al parecer no se conectan entre si y desembocan directamente en ganglios linfáticos mamarios internos (por debajo del esternón), supraclaviculares, o axiales contralaterales o abdominales.
Fisiopatología de la Mama
Antes de la pubertad la mama es un botón rudimentario formado por unos cuantos conductos ramificados rodeados por lóbulos pequeños. Durante la pubertad, entre los 10 y 13 años de edad, los estrógenos y progesterona secretados por el ovario comienzan a desarrollar y organizar esos pequeños lóbulos hacia la formación del sistema de ductus y de lóbulos adultos cuyo desarrollo estará completado por efecto de la progesterona y la prolactina luego de un primer embarazo a término.
Los conductos galactóforos terminales cercanos a los acinos glandulares son estructuras muy sensibles a las hormonas y entonces la mayor parte de las enfermedades benignas o malignas se originan en estas estructuras.
Por otra parte, durante la segunda fase del ciclo menstrual, las células epiteliales de la mama proliferan y luego mueren al final de esta fase. Este efecto se acompaña de un incremento en el contenido liquido de la matriz extracelular, y la mujer lo percibe como plenitud y dolorimiento mamario la semana anterior a la menstruación.
Durante la menopausia, cuando cesa la producción de las hormonas ováricas, los lóbulos mamarios sufren un proceso de involución, y el estroma colagenoso es sustituido por grasa
Estudio de la Mama
Exploración Física:
La mama tiene forma de coma, cuya cola sería la prolongación axilar de la misma. La exploración comienza con la inspección de la mama buscando depresiones, retracción del pezón o cambios en la piel. Luego de la palpación de toda la mama, tomando nota de la presencia, características y ubicación de cualquier tumor y/o secreción proveniente del pezón, se completa el examen con la palpación de las axilas.
Estudios de Diagnóstico por Imagen:
Los principales estudios son la mamografía y la ecografía.
Una mamografía es una radiografía de la mama en la que una imagen sospechosa puede ser ampliada, comprimida o hacerse tomas adicionales según sea necesario. Con las mamografías, los médicos pueden detectar signos de cáncer de mama en sus etapas iniciales mucho antes que el nódulo se haga palpable. El diagnóstico precoz de las lesiones malignas aumenta considerablemente las posibilidades de un tratamiento efectivo. Es el estudio mejor disponible y constituye la prueba mejor validada. Se recomienda realizar una mamografía de detección anual a partir de los 40 años de edad. Es importante reconocer que la mayoría de las mujeres con anomalías identificadas por algún estudio de detección no padece cáncer mamario, si bien el índice verdadero positivo aumenta con la edad. Es de hacer notar que hasta un 25% de las mujeres con diagnostico de cáncer mamario ha tenido una mamografía normal en los 12 a 24 meses anteriores.
La ecografía mamaria, por su parte, es de gran utilidad para definir si un tumor es sólido o quístico.
Los resultados de las imágenes deben resumirse bajo la clasificación de BI-RADS, que nos habla de la probabilidad de cáncer o no de esa imagen a la interpretación del medico especialista.
Estudio Histopatológico:
La biopsia de mama es la extracción de una muestra del tejido mamario sospechoso y es lo que da el diagnostico certero sobre la malignidad o benignidad de un tejido. Ese tejido se puede obtener quirúrgicamente en quirófano pero también hay técnicas de punción con diferentes tipos de agujas que proveerán el material para el estudio.
Lesiones Benignas de la Mama
Las alteraciones benignas de la mama representan un grupo heterogéneo de lesiones que debido a su diversidad en cuanto a su presentación, sintomatología y características son la más común de las consultas relacionadas con la mama.
Secreción del Pezón:
La secreción de una sustancia blanca lechosa por varios conductos, únicamente con la expresión manual (especialmente si es en una mujer que amamantó) se considera normal y no requiere de una valoración ulterior. La secreción patológica se define cono la salida espontánea de material de un solo conducto que es de aspecto seroso o hemático. Generalmente, esta secreción es causada por papilomas intraductales benignos, que son pólipos simples de los conductos. Deben ser investigados.
Infecciones Mamarias:
• Puerperales:Mastalgia:
Se caracterizan por la presencia de enrojecimiento, aumento de la temperatura y dolor en la mama, acompañado de signos generalizados de infección, fiebre, malestar general, aumento de los glóbulos blancos en la sangre. Se trata con antibióticos, pero en ocasiones la infección avanza hasta formar un absceso parenquimatoso profundo que requiere de drenaje quirúrgico. La ecografía es altamente sensible para su identificación cuando una mastitis (infección de la mama) no mejora rápidamente con antibióticos. Las mujeres deben seguir amamantando o bien sacando leche para evitar la colección láctea que contribuye a la infección. Los pezones agrietados o excoriados han sido la vía de entrada a las bacterias y cuando se detectan deben ser tratados como profilaxis de mastitis.
• No puerperales:
La celulitis en una mama que no ha recibido radioterapia o que no se encuentra amamantando es muy rara y obliga a realizar estudios de imagen y biopsia para excluir otras patologías importantes. Los abscesos mamarios no puerperales pueden ser periféricos o subareolares. Los periféricos casi siempre representan infecciones de la piel y desaparecen con drenaje y antibióticos; los subareolares se originan en los conductos galactoforos obstruidos por la queratina del pezón y necesita de tratamiento quirúrgico.
El dolor mamario está mucho más referido por mujeres premenopáusicas y se suele dar en períodos premenstruales. Si bien es cierto la causa precisa del dolor se desconoce, está muy bien establecido que la secreción de las hormonas ováricas del ciclo menstrual aumenta contenido y la presión de agua intersticial de los tejidos mamarios. Es un dolor bilateral, difuso, mas pronunciado al final del ciclo menstrual y desaparece con la menstruación. Esta no requiere de una valoración especifica y se trata con medicamentos antiinflamatorios.
Displasia Mamaria:
No son procesos inflamatorios ni tumorales sino alteraciones de la glándula aparentemente provocadas por desequilibrios en la relación de las hormonas ováricas sobre un tejido mamario predispuesto a desarrollar la displasia.
Se clasifican como cíclica y no cíclica. Las displasias mamarias cíclicas (las molestias de la paciente están relacionados con el ciclo menstrual) se presentan como nudularidades dolorosas, bilaterales, que en la perimenopausia pueden desarrollar quistes y nódulos que condicionan la llamada “enfermedad fibroquística de la mama”. Las displasias mamarias no cíclicas no están relacionadas con el ciclo menstrual y los más comunes son los “fibroadenomas” y los quistes mamarios simples.
Factores de riesgo de cáncer mamario
El factor de riesgo mas importante es el sexo femenino de por si; además, la incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad de la mujer.
Se han descrito otros factores muy difíciles de catalogarlos como de verdadero riesgo. El antecedente familiar directo (madre – hermana que padecieron la enfermedad) es importante. Casi el 30 % de los cánceres de mama tienen un componente familiar cercano como antecedente.
Se quiso relacionar los disturbios hormonales del ciclo como así también los embarazos o la ingesta de alcohol sin poder afirmarlo con evidencias estadísticas dado lo plurívoco de la población femenina en quien se pretende llevar adelante el estudio.
Tratamiento del Cáncer Mamario
El cáncer de mama se debe tratar en un ambiente multidisciplinario que reúne médicos cirujanos, médicos oncólogos y radioterapeutas. La finalidad de la intervención quirúrgica y la radioterapia el eliminar el tumor local o regional cuidando los aspectos estéticos y reduciendo al mínimo el riesgo de una recurrencia circunscripta o regional. Se ha demostrado que estos métodos reducen el riesgo de metástasis subsecuentes y por lo tanto repercuten en la supervivencia de la paciente. Sin embargo, gran parte de las pacientes con cáncer aparentemente circunscrito poseen células tumores detectables en sangre en el momento del diagnostico, por lo que el tratamiento generalizado con quimioterapia, manipulación hormonal o tratamientos dirigidos constituyen el mecanismo principal para reducir el riesgo de desarrollo de metástasis.
Las mujeres con riesgo elevado de desarrollas un cáncer de mama, tienen tres opciones al respecto : 1) mayor vigilancia, 2) quimioprevencion o 3) cirugía profiláctica. La mayor vigilancia consiste a someterse a una exploración física cada seis meses, alternando una mamografía con resonancia magnética y/o ecografía mamaria. Estas opciones deben ser conversadas con el médico de cabecera y, según sea la importancia del riesgo, decidir sobre la conducta de profilaxis.
La U.S. Food and Drug Administration aprobó al Tamoxifeno como droga de quimioprevención del cáncer de mama en mujeres premenopausicas y postmenopausicas de alto riesgo. Su administración durante 5 años reduce 49% la frecuencia de cancer mamario. Sin embargo, el Tamoxifeno se acompaña de una mayor frecuencia de cáncer endometrial y mayor riesgo de tromboembolia como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y apoplejía.
La cirugía profiláctica por lo general se reserva para mujeres con un riesgo muyelevado. Esto incluye a aquellas mujeres con mutaciones hereditarias en los genes que predisponen al cáncer de mama genético. Son determinaciones que se toman en conjunto con el equipo interdisciplinario de profesionales que deciden sobre estos casos.