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Criterios de Elección de Métodos Anticonceptivos
La elección de los distintos métodos anticonceptivos debe basarse en dos pilares fundamentales: la evidencia científica disponible sobre cada método y la adecuación al contexto de la paciente o la pareja.
Según encuestas y estudios publicados se confirma que los métodos más utilizados en nuestro medio son, en primer lugar, el preservativo y, en segundo lugar, la anticoncepción hormonal, de manera predominante por vía oral, aunque va aumentando el número de mujeres que utilizan otras vías de administración tales como los parches transdérmicos y el anillo vaginal.
No obstante, llama poderosamente la atención que más de un 18% de las mujeres en edad fértil no utiliza ningún método para planificar sus embarazos, pese a la oferta de métodos seguros y eficaces.
No hablaremos de los métodos naturales, ya que sólo serán alternativa válida en aquellas mujeres o parejas que por una razón médica que desaconseje otras alternativas o por libre iniciativa (convicciones religiosas, contexto socioeconómico, etc.) opten por esta posibilidad.
CONDICIONES PARA LA ELECCIÓN DEL MÉTODO
Las condiciones para elegir el método más adecuado va a depender, por una parte de la mujer y/o la pareja y por otra parte del propio método en sí. El médico tratante es el indicado para dar consejo contraceptivo, por conocer tanto los antecedentes patológicos como la situación familiar y los factores socioculturales que rodean a sus pacientes.
Como paso previo a la elección, el médico conversará con la paciente respecto a sus antecedentes de salud y a algún estudio previo que considere para decidir sobre el mejor método para cada caso concreto.
Interrogatorio
• Para descartar las contraindicaciones que cada método tiene.
• Para valorar factores de riesgo cardiovascular sobre todo tabaco, obesidad, dia-betes, hipercolesterolemias (dislipemias), hipertensión arterial u otro tipo de pa-tologías como migraña.
• Para investigar antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, accidente ce-rebrovascular o trombo-embolismo venoso en familiares directos menores de 50 años.
• Para conocer antecedentes patológicos y antecedentes obstétricos.
• También es útil conocer experiencias previas con distintos métodos.
Exploración
• Control de tensión arterial. Control de peso, talla e índice de masa corporal.
• Inspección de piel (valorar hirsutismo, acné, etc.) y exploración mamaria.
• A partir de los 45 años determinación de glucosa, colesterol (en algunos casos será necesario conocer también sus fracciones) y triglicéridos.
• En menores de esta edad puede ser necesario también el análisis si existen facto-res de riesgo y no existen datos recientes.
• Exploración ginecológica (Papanicolau) integrada en las actividades preventivas.
• Según la presencia de otras enfermedades, puede ser necesario realizar pruebas adicionales antes de decidir si son candidatas apropiadas para un método anti-conceptivo concreto.
FACTORES DEPENDIENTES DEL MÉTODO
Fundamentalmente debemos valorar en el método aspectos tales como:
Eficacia: es la capacidad de un método anticonceptivo para evitar una gestación. Se mide habitualmente con el Índice de Pearl, que se define como el número de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que utilizaran el mismo método anticonceptivo durante un año.
Seguridad: viene condicionada por la capacidad del método de no producir efectos indeseados sobre la salud de la persona que lo utiliza. Hay posibles efectos beneficiosos añadidos no contraceptivos: por ejemplo, el uso de algunos anticonceptivos en el caso de acné y/o hirsutismo.
Facilidad o complejidad de uso: es muy importante asegurarse de que la paciente comprende adecuadamente el uso del anticonceptivo. Si es muy complejo, disminuye su efectividad y supone una limitación a su uso.
Reversibilidad: es la recuperación de la capacidad reproductiva al interrumpir un método anticonceptivo.
Precio: de hecho, no todas las Obras Sociales reconocen el financiamiento de los anticonceptivos hormonales a pesar de la utilidad como contraceptivos sino también como terapias efectivas en distintas patologías.
Relación con el coito: junto con la frecuencia de las relaciones sexuales, la elección del método anticonceptivo influye para que tenga una relación inmediata o lejana con el coito.
FACTORES DEPENDIENTES DE LA MUJER/PAREJA
Edad y paridad: se debe tener en cuenta lo relacionado a embarazos previos y deseo de embarazos posteriores.
Actividad sexual: tiene importancia el número de compañeros sexuales, ya que ante una situación donde exista riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) será ade-cuado recomendar doble método, por ejemplo el uso también del preservativo.
Patología médica acompañante: algunas patologías pueden contraindicar un método (por ejemplo, ciertos problemas relacionados con la coagulación de la sangre = trombofilia) y el uso de algunos anticonceptivos hormonales puede ser beneficioso en algunas situaciones (por ejemplo, mensatruaciones abundantes, endometriosis, etc.).
Hábitos tóxicos: las mujeres con abuso de alcohol y/u otras sustancias estimulantes del sistema nervioso precisarán métodos que no dependan mucho del control de la paciente y además, utilizar métodos de barrera (profiláctico) para prevenir infecciones.
Aceptación: en función de las experiencias previas, de las capacidades personales y de los condicionantes culturales y religiosos, determinadas pacientes pueden rechazar los métodos que se les propone.
USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC)
Son los anticonceptivos que incluyen diferentes dosis de etinilestradiol con diferentes tipos de gestágenos. Son hormonas sintéticas en mínimas dosis que actuan inhibiendo la ovulación.
Incluimos aquí a los anticonceptivos combinados orales (ACO), a los parches (P), al anillo vaginal (A), y a las inyecciones de anticonceptivos hormonales combinados inyectables (AHCI).
Los anticonceptivos hormonales tienen ciertas contraindicaciones, algunas absolutas y otras relativas, que el médico ha de valorar. Sólo como información general, ya que la decisión final es del médico tratante, las principales contraindicaciones son:
• Durante la lactancia.
• Fumadoras de más de 35 años que fumen más de 15 cigarrillos al día.
• Hipertensión arterial (HTA), especialmente con máxima + de 160 y mínima + de 100.
• Enfermedades vasculares secundarias a hipertensión arterial.
• Antecedentes personales y/o episodio agudo de enfermedad tromboembólica ve-nosa (ETEV) (tromboembolismo pulmonar y/o embolismo pulmonar), aguda, o ETEV establecida y en tratamiento anticoagulante.
• Migraña con aura.
• Migraña sin aura en mujeres mayores de 35 años.
• Diabetes de más de 20 años de evolución con mal control metabólico.
• Antecedente de cáncer de mama.
Comentarios adicionales:
Aunque a partir de los 40 años el riesgo cardiovascular aumenta, si no hay otras patologías asociadas se pueden usar los AHC hasta la menopausia. Asímismo tampoco la adolescencia por sí misma es una contraindicación para el uso de AHC.
La venas varicosas no son factores de riesgo para ETEV, por lo que no contraindican el uso de AHC.
No se debe usar en pacientes con aura porque ésta es una manifestación neurológica focal
El uso de AHC está admitido en la espera de tratamiento del cáncer de cuello, no así en los casos de cáncer de mama.
El uso de AHC disminuye el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario.
En pacientes que han padecido colestasis durante la gestación existe más riesgo de desa rrollar colestasis inducidas por AHC.
Mejoran algunas patologías dermatológicas, como acné, gracias al efecto estrogénico.
Las mujeres deben ser informadas de que no hay evidencia de ganancia de peso con el uso de AHC.
USO DE ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA (AE)
Son fármacos hormonales que se utilizan ante la posibilidad de evitar un embarazo después de un coito sin protección, por falta de uso de un método anticonceptivo o por accidente en el uso del método.
En nuestro medio se la conoce como “la pastilla del dia después” y su mecanismo de acción es impedir la anidación del blastocisto (primeros estadíos del desarrollo del embrión) en el útero en caso que haya habido fecundación. Es un método hormonal abortante.
No existen contraindicaciones para el uso de la AE, pero en situaciones en las que su uso sea recurrente, además de significar que la mujer precisa de mayor información para el uso de un método anticonceptivo, puede ser perjudicial.
USO DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
En la práctica disponemos de dos tipos de DIU: el DIU inerte, generalmente de cobre (Cu-DIU), y el DIU con mecanismo liberador de levonorgestrel (hormonal) (LNG-DIU).
El mecanismo de acción de los DIUs inertes o liberadores de iones parece residir en la respuesta inflamatoria en el interior del útero, que dificulta la implantación del blastocito junto a posibles acciones nocivas en el óvulo y los espermatozoides. Los DIUs con gestágenos añaden a este efecto anticonceptivo la pseudoatrofia endometrial. La inserción del DIU debe ser hecha por un médico especializado y se deberá tener una primera revisión tres meses después para comprobar la correcta implantación y la ausencia de complicaciones, ya que la mayor tasa de fallos del DIU se produce por defecto de colación o por expulsión o rechazo del mismo, lo cual se comprueba en los primeros tres meses posteriores.
Las principales contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de los DIU son:
• Embarazo. El DIU se suele implantar los primeros días de la menstruación; si es en algún otro momento del ciclo hay que descartar siempre gestación (existe riesgo de infección pélvica grave y de aborto séptico).
• Sepsis puerperal.
• Inmediatamente después de un aborto séptico.
• Ante un sangrado vaginal inexplicado donde se sospeche algún problema impor-tante.
• Enfermedad trofoblástica con niveles de beta-HCG)bgonadotrofinacoriónica humana.
• (persistentemente elevados o patología maligna de base.)
• Cáncer de cuello.
• Cáncer de endometrio (para el inicio del tratamiento).
• Fibromas uterinos o anomalías anatómicas con distorsión de la cavidad uterina.
• Enfermedad pélvica inflamatoria actual (para el inicio del tratamiento).
• Cervicitis (inflamción del cuello uterino) purulenta o infección por Clamydia o Gonococo actual (para el inicio del tratamiento).
• Tuberculosis (TBC) pélvica (para el inicio del tratamiento).
Comentarios adicionales:
Existe controversia sobre si su uso en nulíparas (pacientes sin hijos) puede condicionar infertilidad en el futuro, pero los estudios mejor diseñados sugieren que no hay aumento de ese riesgo.
En el caso de infecciones de transmisión sexual (ITS) no suele ser necesario retirar el DIU si se instaura un tratamiento adecuado.
Si una mujer se queda embarazada portando un DIU, la probabilidad de embarazo ectó-pico es muy elevada.
Hay que recordar que el LNG tiene efecto sobre los niveles de lípidos, por lo que hay que tenerlo en cuenta en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado.
El Cu-DIU puede intensificar la dismenorrea (dolor menstrual), mientras que el LNG-DIU puede producir el efecto contrario.
MÉTODOS DE BARRERA (MB)
Se incluye a los presevativos masculino de látex (PML), preservativo masculino de poliuretano (PMP), preservativo femenino (PF), espermicida (E) y Diafragma (D).
No existen contraindicaciones absolutas para el uso de los métodos de barrera, excepto el uso de espermicidas en pacientes con alto riesgo de infección por VIH, dada la posibilidad de dañar la mucosa genital cervical y el consiguiente aumento del riesgo de contagio.
Contraindicaciones relativas:
• Personas con alergia al látex (deberán usar preservativos y/o diafragmas de otro material).
• Personas con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o en-fermos de SIDA no deben utilizar diafragma ni espermicidas.
Comentarios adicionales:
El uso de diafragma en multíparas (muchos partos) tiene más riesgo de fallo.
El diaframa sólo debe usarse después del parto no antes de los 3 meses.
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
Es un método de esterilización prácticamente definitiva. Es un procedimiento a realizarse quirúrgicamente luego de una cesárea o por via laparoscópica fuera del parto. Para su indicación, deben darse ciertas condiciones a considerar con el médico de cabecera.
CONCLUSIONES
El médico tiene ante sí un reto importante que consiste en saber ofrecer consejo anticonceptivo. Se impone el conocer los antecedentes y el contexto actual de cada paciente o pareja y de poder destinarles el tiempo necesario para informar de las posibilidades y orientar y así decidir juntos sobre el método más adecuado en cada situación.
La evidencia científica apoya el inicio del tratamiento anticonceptivo luego de un buen interrogatorio y exploración, quedando las pruebas complementarias para situaciones especiales.
Es fundamental el consejo antitabaco, dado el número de fumadoras en edad fértil; el consejo anticonceptivo y el antitabaco deben ir de la mano.